膜性糖尿病（membranous nephropathy, MN）是造成了儿童（尤其是60岁以上的当中老年人）糖尿病最典型的种类，达占总糖尿病综合症的20%~37%。其当中，达1/3的病患最终不会发展为终末期糖尿病（end-stage renal disease, ESRD）。发作率及病因在美国，MN的发作率达为1200万/每年，易发作成年人为50-60岁，**比例达为2:1。PMN在黑人当中相当典型，其次为亚洲人、种族主义和西班牙人。在MN病患当中，有75%~80%为细菌性膜性糖尿病（PMN）,剩下20%~25%为继发性膜性糖尿病（SMN）。PMN是一种自身细菌性疾病，病因时，关键在于检验病患有否有抗击PLA2R / THSD7A抗击原，若为HIV，则病患为反应性PMN；若为阴性，则必需切片染色剂检测抗击PLA2R / THSD7A，若切片染色剂显示为HIV，则为非反应性PMN。它的病理表现典型为糖尿病综合症，细菌性的特征是血栓基膜不止现多数钉突（嗜银染色剂），血栓毛细血管壁的上皮蛋白下有海床，血栓＞3.5 g/d和高脂血症。免疫系统荧光可见IgG及C3，其当中IgG1和IgG4高表达。在成年人极小60岁的病患当中有20%在3在短期内可能不会病因不止癌症。外科手术PMN，IST提议为首选传统的PMN外科手术法则从比如说的开放性照护开始，其当中包括控制肝功能、外科手术高血脂症、控制增生、极低蛋白素食等。直到病患抗击PLA2R／THsD7A抗击原水平急剧下降，尿蛋白＞3.5g/24h，有糖尿病综合症的胃癌，经过6个月末开放性外科手术而尿蛋白未能减少时，则应考虑到大力外科手术。外科手术PMN的提议划分免疫系统诱发外科手术（IST）和联合高血压。目前，将经6个月末的支持外科手术后的病患划分3类，即极低风险（尿蛋白＜4g/天，血栓滤过率GFR不稳定的）、当中度风险（4-8g/天，GFR不稳定的）或替代性（＞8g/天，GFR自基线降极低30%）。其当中，大多数替代性病患建议进行IST外科手术。可选择外科手术提议前要充分考虑到继发性因素，具体PMN的病理病因，同时评估病患对不同外科手术的风险，最后为病患可选择最合适的外科手术提议（平面图1）。平面图1. PMN的病因与外科手术免疫系统诱发剂一般划分五类，分别为大脑镇静剂、钙调神经元脂质诱发剂（CNIs）、抗击蛋白增值镇静剂、哺乳动物雷帕抗生素靶蛋白诱发剂（mTORi）及生物性免疫系统诱发剂。在EAU范本当中，延揽采用CNI（优先可选择他克莫司）、霉酚酸类口服、大脑激素和一种免疫系统诱导剂（巴利昔单抗击或者抗击胸腺蛋白半胱氨酸）作为防止胃移植后排斥的初始高血压提议。其当中，他克莫司具备格外好的效果，故在EAU范本及KDIGO范本当中均延揽为CNI一线高血压。钙调神经元脂质是T蛋白诱导、抑制、同化和产生蛋白因子的重要超速酶。该镇静剂可以诱发钙调神经元脂质的活性，从而阻断T蛋白诱导和蛋白因子（主要是IL-2）产生。除应用于肾脏外，CNIs也可用于非肾脏应用领域。在外科手术细菌性膜性糖尿病时，CNIs（[CSA]、他克莫司[TAC]）可单一外科手术也可与极低剂量联用，可减少反应率、减少尿蛋白及胃功能损失，同时降极低PMN病患抗击PLA2R抗击原水平。与蛋白三氧化二砷相比，CNIs的优势在于其格外极低的细菌感染及发作率，以及不联用时单一外科手术也很好。在经常性反应方面，CSA典型的经常性反应与TAC相同，主要有高肝功能、高尿酸、胃刺激性、肝刺激性及等，但TAC程度相对较轻，该药较大见高血糖。除降极低抗击PLA2R抗击原水平外，CNIs镇静剂能直接不稳定的足蛋白肌半胱氨酸硬壳，从而减少胺基酸滤过。在糖大脑激素/外科手术失败、之前糖大脑激素在体内剂量上数36g，已经无法极低剂量蛋白三氧化二砷或不止现骨质疏松症的PMN病患当中，用到CNIs可在12个月末内使80%的病患超越完全加剧或部分加剧。格外有研究成果表明，TAC联合糖大脑激素外科手术PMN，比糖大脑激素联合糖大脑激素格外能使病患受惠。KDIGO范本也具体指不止，如果细菌性膜性糖尿病病患不能接受糖大脑激素和/或糖大脑激素的副作用，或存在高血压不洁，延揽CNI作为细菌性膜性糖尿病的替代外科手术提议（二线高血压）。病理反之亦然及结节病那么，PMN外科手术后病理反之亦然反应划分哪些呢？对于无症状的PMN病患很少进展，通过保守外科手术，部分病患可适时加剧。尿蛋白的更为严重程度与其结节病相关，大量血栓及血栓不易加剧是结节病经常性的关键决定因素。同时，检测抗击PLA2R抗击原对病患外科手术至关重要，抗击PAR2R抗击原阴性的PMN病患对免疫系统诱发外科手术反应极好。参考文献 1. Cattran DC, Brenchley PE. Membranous nephropathy: Integrating basic science into improved clinical management. Kidney Int 91: 566–574, 2017 2. Salant DJ, Cattran DC.: Membranous nephropathy. Chapter 20. In: Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Ed., edited by Floege J, Johnson RJ, Feehally J., St. Louis, MI, Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2015, pp 239–2513. Kumar V, Ramachandran R, Kumar A, Nada R, Suri D, Gupta A, Kohli HS, Gupta KL, Jha V.: Antibodies to m-type phospholipase A2 receptor in children with idiopathic membranous nephropathy. Nephrology (Carlton) 20: 572–575, 20154. Couser, William G. Primary Membranous Nephropathy[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology Cjasn, 2017, 12(6):983.5. #36. Howman A, Chapman TL, Langdon MM, Ferguson C, Adu D, Feehally J, Gaskin GJ, Jayne DR, O’Donoghue D, Boulton-Jones M, Mathieson PW.: Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: A UK randomised controlled trial. Lancet 381: 744–751, 20137. Faul C, Donnelly M, Merscher-Gomez S, Chang YH, Franz S, Delfgaauw J, Chang JM, Choi HY, Campbell KN, Kim K, Reiser J, Mundel P.: The actin cytoskeleton of kidney podocytes is a direct target of the antiproteinuric effect of cyclosporine A. Nat Med 14: 931–938, 2008 8. van de Logt AE, Hofstra JM, Wetzels JF.: Pharmacological treatment of primary membranous nephropathy in 2016. Expert Rev Clin Pharmacol16: 1–16, 20169. Cui W , Lu X , Min X , et al. Therapy of tacrolimus combined with corticosteroids in idiopathic membranous nephropathy[J]. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 2017, 50(4).10. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group: KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2: 139–274, 2012
